急诊谜医 第71章 切还是不切

仁心医院深秋的午后，急诊楼的走廊里飘着淡淡的消毒水味，混合着窗外银杏叶的清苦气息。苏然刚结束一场基层微创技术的远程培训，就被严辰火急火燎地拉进会诊室：“苏然，你快来看看，这个病例太棘手了——切还是不切，我们吵了半小时没结果。”

会诊室的屏幕上，是一张腹部增强ct影像：患者肝脏右叶有一个直径4.5cm的占位性病变，边界模糊，周围有轻微强化，更棘手的是，病变紧紧包裹着肝中静脉，且患者合并严重的肝硬化，肝功能分级child-pugh b级，凝血功能也明显异常。

“患者叫刘建国，58岁，黔西南山区的茶农，也是陈远志叔叔当年在青石镇义诊时救助过的胆道畸形患儿的父亲。”严辰快速介绍病情，“他半年前开始右上腹隐痛，最近加重，体重掉了10斤，基层医院做了ct怀疑是肝癌，但穿刺活检结果不典型，既不像肝细胞癌，也不像转移癌，更像是炎性假瘤合并恶变倾向。”

苏烈指着影像上的病变区域：“从影像学上看，恶性特征不明显，但有恶变倾向，而且位置太差，包裹着肝中静脉，要是肝癌，不切的话迟早会侵犯血管，导致大出血或肝衰竭；但他的肝硬化太严重，肝功能差，凝血不好，手术切除风险极高，术后肝衰竭的概率超过40%，这简直是‘赌命手术’。”

赵峰推了推眼镜，语气谨慎：“我倾向于保守治疗，先做介入栓塞，控制病变生长，同时保肝治疗，改善肝功能，等条件允许了再评估手术。炎性假瘤也可能通过抗炎治疗缩小，没必要现在冒这么大风险。”

“保守治疗太被动了！”苏烈立刻反驳，“要是真的是肝癌，介入栓塞只能暂时控制，拖延下去会错失手术时机，到时候想切都切不了。我在基层见过太多这种患者，因为犹豫错过了最佳治疗时间，最后只能眼睁睁看着病情恶化。”

就在两人争执不下时，会诊室的门被推开，陈远志走了进来。他穿着宽松的病号服，手里拿着一张泛黄的纸——是当年他给刘建国儿子做胆道手术的病历复印件。“这个患者我有印象，”他的眼神比之前清明了些，“当年他儿子胆道畸形，体质很差，也是犹豫要不要手术，最后我们用简易微创技术做了，恢复得很好。他现在的情况，我觉得可以再做一次精准穿刺，取更深层的组织活检，说不定能明确诊断。”

苏然点点头：“陈叔叔说得对，目前的核心问题是诊断不明确，切还是不切，都得基于明确的病理结果。林默，你那边能不能远程调整柔性探头，做一次超声引导下的精准穿刺，取病变中心和边缘的多部位组织，提高活检阳性率？”

“没问题！”林默的声音从远程屏幕里传来，“我已经把柔性探头的穿刺精度调到0.01毫米，还加了‘多点取样模式’，能一次性取5个部位的组织，避免取样偏差。”

接下来的精准穿刺活检进行得很顺利。林默远程操控柔性探头，在超声实时引导下，精准避开肝中静脉和重要胆管，从病变中心、边缘、与正常肝组织交界处等5个部位取了组织样本。陈默的实验室连夜加急检测，第二天一早，病理报告出来了——“炎性假瘤合并局灶性不典型增生，不排除早期癌变可能，建议密切随访或手术切除。”

“还是没给明确答案！”苏烈烦躁地抓了抓头发，“这报告等于白做，还是绕回了‘切还是不切’的问题。”

刘建国的妻子王桂兰得知结果后，在病房里哭成了泪人：“苏主任，求你们给个准话，到底切不切？我们山里人不懂这些，就想知道哪个能保命。当年我儿子是陈医生救的，现在我们还是信你们，你们说怎么治，我们就怎么治。”

苏然看着王桂兰红肿的眼睛，心里沉甸甸的。他想起陈敬之的话：“医学不是数学，没有绝对的对错，只有相对的适合。切还是不切，不仅要看病情，还要看患者的意愿和家庭的承受能力。”

团队再次召开讨论会，这次还邀请了陈敬之远程参与。屏幕上的陈敬之拿着刘建国的病历，语气沉稳：“我年轻时也遇到过类似的病例，患者也是肝硬化合并肝占位，诊断不明确，最后我选择了手术探查，术中快速病理明确是早期肝癌，及时切除了，患者现在还活着，已经十年了。但也有过失败的案例，患者术后出现肝衰竭，没挺过来。所以，这个决定没有标准答案，关键是要把风险和收益跟家属说清楚，让他们一起做决定。”

“术中快速病理是个办法！”苏然眼前一亮，“我们可以做腹腔镜探查，术中用柔性探头取组织做快速病理，如果是恶性，就尽可能做精准肝段切除，保留更多正常肝组织；如果是良性，就只做局部病灶剔除，创伤更小。这样既能明确诊断，又能及时治疗，比盲目切或保守治疗都稳妥。”

赵峰表示赞同：“这个方案可行，但对手术精准度要求极高。患者的肝中静脉被病变包裹，切除时既要保证切缘干净，又不能损伤血管，还要尽量保留肝组织，这需要团队高度配合。”

林默补充道：“我已经升级了术中导航系统，将患者的肝脏三维重建影像和血管、胆管走向精准标注，还加入了‘肝体积计算功能’，能实时计算剩余肝体积，确保术后剩余肝能满足身体需求。”

陈远志看着屏幕上的导航影像，突然说：“当年我给山里的患者做肝手术，没有先进设备，就靠手感和超声定位，我发现肝硬化的肝脏组织质地较硬，病变组织和正常组织的手感有差异，术中可以结合触觉和导航，提高切除精度。”

接下来的几天，团队一边给刘建国做保肝治疗，改善凝血功能，一边和家属沟通手术方案。林溪每天都去病房，用通俗易懂的语言讲解腹腔镜探查和术中快速病理的流程，还把之前类似病例的康复视频给他们看。

“苏主任，我们决定了，做手术！”王桂兰握着苏然的手，眼里满是坚定，“当年我儿子手术时，我们也是这么相信你们，现在我们还是相信你们。就算有风险，我们也认了，总比坐着等强。”

手术前一天，刘建国的儿子特意从外地赶回来，手里拿着当年陈远志给他做胆道手术的纪念照：“苏主任，我小时候是你们救的，现在我爸爸就拜托你们了。我相信你们的技术，也相信好人有好报。”

手术当天，手术室里气氛凝重。苏然主刀，苏烈负责操作腹腔镜和柔性探头，赵峰协助处理血管，林默远程监控导航数据，陈远志站在观摩区，偶尔提出建议（他的身体还没完全康复，不能上手术台），严辰实时协调麻醉科和病理科。

“开始建立气腹，压力11mmhg，体位头高足低20度。”苏然的声音冷静而坚定，“腹腔镜探查开始，先评估肝脏整体情况。”

腹腔镜探头进入腹腔后，屏幕上显示出患者的肝脏：因为严重肝硬化，肝脏体积缩小，表面凹凸不平，布满结节，病变区域呈灰黄色，紧紧贴在肝中静脉上，和周围组织界限不清。

“用柔性探头取病变组织，送快速病理。”苏烈操控着探头，精准取了3块组织，递给台下的护士，“陈叔叔，你觉得这个质地像恶性的吗？”

陈远志凑近屏幕，仔细观察：“质地偏硬，但没有典型肝癌的鱼肉样改变，更像是炎性增生，但不能排除局灶恶变，还是等病理结果吧。”

等待快速病理结果的十分钟，像一个世纪那么漫长。手术室里只有监护仪的滴答声和器械碰撞的轻响，每个人的心里都捏着一把汗。

“病理结果出来了！”病理科医生的声音通过对讲机传来，“局灶性肝细胞癌，分化中等，切缘需要至少1cm。”

“恶性！”苏烈的眼神瞬间变得锐利，“现在只能切了，按照预定方案，做精准肝段切除，保留肝中静脉。”

苏然点点头，启动超空间感知力，脑海中清晰呈现出病变和肝中静脉的三维关系：“导航系统标注切缘，距离病变1cm，确保完全切除病灶，同时保留尽可能多的正常肝组织。苏烈，用超声刀精准分离，避开血管和胆管。”

苏烈操控着超声刀，按照导航标注的路径，一点点分离组织。肝硬化的肝脏组织质地坚硬，分离难度极大，稍一用力就可能导致出血。“出血点！”林溪大喊，“肝表面小血管破裂，出血量5ml！”

“用止血凝胶封堵，继续分离！”赵峰立刻提醒，“肝硬化患者凝血差，小出血也要及时处理，避免积少成多。”

林默远程调整导航参数：“我已经标注出所有可见的小血管，苏烈主任，按照绿色路径分离，避开红色风险区。”

手术进行到第二个小时，病变组织终于被完整分离，肝中静脉完好无损，剩余肝体积经过计算，能满足身体代谢需求。“病灶切除成功！”苏然长舒一口气，“检查切缘，确保没有残留。”

苏烈用柔性探头探查切缘，屏幕上显示切缘干净，没有病变组织残留。“切缘阴性！”他的声音带着一丝兴奋，“手术成功了！”

手术室里响起热烈的掌声，陈远志的脸上露出了欣慰的笑容：“当年的技术，现在终于派上了用场，你们比我们当年更厉害。”

术后，刘建国被送进IcU观察。因为术前保肝治疗到位，术中精准切除，保留了足够的肝组织，他的肝功能没有出现明显衰竭，术后第三天就转出了IcU，一周后就能下床活动。

病理报告最终确诊为“早期肝细胞癌合并炎性假瘤背景”，因为发现及时，切除彻底，术后不需要化疗，只需要定期随访即可。王桂兰给团队送了一面锦旗，上面写着“精准切除除病灶，仁心仁术救苍生”，还特意给陈远志带了山里的新茶：“陈医生，当年你救了我儿子，现在苏主任他们救了我老公，你们都是我们家的大恩人。”

苏然团队围在办公室里，看着锦旗，心里满是感慨。苏烈笑着说：“这次‘切还是不切’的争论，总算有了圆满结果。其实，医学上没有绝对的对错，关键是要基于充分的检查、精准的评估和患者的信任，才能做出最适合的决定。”

赵峰点点头：“我之前太保守了，忽略了早期肝癌的根治机会。有时候，适当的冒险是必要的，但这种冒险不是盲目赌命，而是基于团队的技术、设备的支持和对患者的负责。”

陈远志喝着新茶，眼神清明了许多：“我好像记得，当年我和苏瑞讨论过，医学的本质是‘权衡’，权衡风险和收益，权衡治疗和生活质量。这个患者的治疗，就是一次成功的权衡，既根治了疾病，又保证了生活质量。”

陈敬之的视频电话打了进来，屏幕上的他笑着说：“然侄，你们做得很好！‘切还是不切’，从来不是一个简单的选择题，而是对医生技术、经验和初心的综合考验。你们用精准的技术、严谨的评估和温暖的关怀，给了患者最好的答案，这就是医者的使命。”

严辰拿着最新的随访数据进来：“刘建国的术后恢复情况很好，肝功能指标已经基本正常，预计一个月后就能出院回家，不影响以后的生活。基层医院的医生也来学习了这次手术的经验，准备把精准肝段切除技术推广到山区。”

林默远程发来消息：“我已经根据这次手术的经验，改良了肝硬化患者的术中导航模式，能更精准地计算剩余肝体积和切缘距离，以后类似的手术风险会更低。”

深秋的阳光透过急诊楼的玻璃，落在锦旗上，反射出耀眼的光芒。银杏叶随风飘落，像一片片金色的羽毛，轻轻覆盖着急诊楼的窗台。苏然团队看着窗外的风景，心里豁然开朗——“切还是不切”的两难，最终在技术的精准、团队的协作和人文的关怀中找到了答案。

急诊室的呼叫铃又响了，是一位肝硬化合并肝占位的患者，手里拿着刘建国的康复案例：“苏主任，我听说你们能精准切除病灶，我也想试试！”

苏然、苏烈、赵峰和陈远志一起走进抢救室，白大褂的衣角在风里扬起。手术室的无影灯再次亮起，腹腔镜探头精准地进入患者的腹腔，导航屏幕上的影像清晰而稳定。深秋的暖风吹进急诊楼，带着希望的气息，也带着团队对未来的期许——他们会继续在“切还是不切”的两难中，用技术守护生命，用初心温暖人心，为每一位患者找到最适合的答案，这就是医学最本真的意义。