跟着爷爷学中医 第83章 四诊合参辨细微，脉证相应断病机

天刚蒙蒙亮，药铺门板还没卸完，就传来一阵急促的敲门声。陈砚之披上外衣开门，见是东巷的刘二婶，正扶着她丈夫老周——老周佝偻着身子，一手按在心口，脸色灰败，嘴唇发紫，呼吸像拉风箱似的（望诊）。

“小陈大夫，快救救老周！他凌晨突然心口疼，说不出话，冷汗把衣裳都湿透了！”刘二婶的声音带着哭腔（闻诊）。

陈砚之赶紧让老周坐下，先看他舌象：舌质紫暗，舌底络脉又粗又黑，像淤塞的河道（望诊）。“疼的时候是不是像有石头压着？”他一边问，一边伸手搭脉（问诊）。

“是是是！他说像被人用脚踩着胸口！”刘二婶连连点头。

指尖下的脉象沉得像坠了铅，又涩又滞，像摸着砂纸磨过的木头，时断时续（切诊）。“这是胸痹，气滞血瘀堵了心脉。”陈砚之飞快写下方子，“丹参15克、川芎10克、檀香6克，赶紧去抓药，用黄酒煎，煎好立刻灌下去！”他又转头对刘二婶说，“现在就去叫车，这病耽误不得，喝完药马上去医院！”

送走老周，陈砚之刚擦了擦手，卖花的赵大姐就来了。她脸上长了成片的红疹子，抓得血迹斑斑（望诊），一进门就抱怨：“痒死了！夜里根本睡不着，抓破皮也止不住，涂了止痒膏反倒更厉害（问诊）。”

陈砚之凑近闻了闻她身上的药膏味，带着股刺鼻的化学香精味（闻诊）。再看她舌苔，舌红苔黄腻，像铺了层发霉的豆腐渣（望诊）。搭脉时，脉象滑而数，像泥鳅在手里乱钻（切诊）。“您这是湿热郁在皮肤里，那药膏含激素，越用越厉害。”他开了龙胆泻肝汤加减，“龙胆草清肝胆湿热，苦参、地肤子外洗，内服外洗结合，三天准见效。”

正说着，门口一阵喧哗，几个汉子抬着个担架进来，上面躺着个年轻小伙，是码头扛活的阿力。他右腿肿得像水桶，裤管都撑裂了，伤口处渗着脓血，腥臭味老远就能闻到（闻诊）。“昨天扛货时被铁钩划了道口子，没当回事，今早起来就肿成这样，还烧得迷糊（问诊）。”同行的工友急声道。

陈砚之掀开伤口看，皮肉外翻，颜色发黑（望诊），按脉时洪大而数，指下像有股热浪涌上来（切诊）。“这是感染了，热毒入里。”他立刻用烈酒消毒的小刀清理腐肉，一边敷上拔毒膏，一边开方：“金银花30克、连翘20克、蒲公英30克，再加皂角刺10克，让毒能排出来。这药得浓煎，一天喝三次，喝完盖上被子发点汗，把热毒逼出来。”

忙到晌午，才歇口气喝口茶。这时进来个穿长衫的先生，文质彬彬，却总不自觉地摸胸口，眉头紧锁（望诊）。“大夫，我这心口总发慌，夜里多梦，一闭眼就梦见被人追（问诊）。”他说话时声音发飘，像底气不足（闻诊）。

陈砚之看他舌淡苔白，舌尖却红得发亮（望诊），搭脉时脉细而促，跳得又快又乱，像琴弦快断了（切诊）。“您这是心气虚，又有点心火。是不是最近教书太劳心了？”

那先生叹气：“是啊，快考期了，天天熬夜改卷子。”“劳心伤气，心火跟着往上飘。”陈砚之开了炙甘草汤，“炙甘草得用15克，把心气补起来；加黄连3克，别多了，稍微清点火就行，免得伤了气。”

下午来的是个小姑娘，由娘领着，约莫十岁，却瘦得像根豆芽菜，头发枯黄（望诊）。“大夫，她总说肚子胀，不爱吃饭，咋喂都不长肉（问诊）。”小姑娘娘眼圈发红。陈砚之让孩子张嘴，见她舌上有层厚厚的白苔，像积了层霜（望诊），按脉时脉沉而缓，软得像没骨头（切诊）。“这是疳积，脾胃积滞堵着了。”他取了三棱针，在孩子手指关节处挑了点血，挤出些黄白色的黏液（望诊：挑疳积见秽物），“积得厉害，得先把滞气通了。”又开了鸡内金、炒麦芽，磨成粉让她冲水喝，“每天饭前吃一勺，先别给她吃油腻的，熬点小米粥就行，等舌苔薄了再慢慢加辅食。”

傍晚时，来了个特殊的病人——隔壁镇的李掌柜，据说是做茶叶生意的，最近总觉得口苦，吃啥都没味道（问诊），眼睛里还布满血丝（望诊）。“是不是总熬夜算账？”陈砚之问。李掌柜点头：“可不是嘛，月底盘账，天天熬到后半夜。”他说话时带着股火气，动不动就拍桌子（闻诊）。陈砚之看他舌红苔黄（望诊），脉弦而数，像根绷紧的琴弦（切诊）：“这是肝火犯胃，口苦是胆气上逆，没胃口是肝火克了脾。”开了小柴胡汤加减，“柴胡用12克，能把肝火引下去；加茯苓15克，护住脾胃，别让药太猛。”

送走李掌柜，天已经擦黑。陈砚之整理脉案，发现今天的病人各有各的证：老周的胸痹，望舌紫、闻喘促、问胸痛、切涩脉，合起来是气滞血瘀；赵大姐的湿疹，望红疹、闻异香、问夜痒、切滑数脉，对应湿热郁肤；阿力的外伤感染，望腐肉、闻腥臭、问创伤史、切洪数脉，显是热毒炽盛；教书先生的心悸，望舌尖红、闻声怯、问多梦、切细促脉，属心气虚伴心火；小姑娘的疳积，望面黄、闻纳差、问腹胀、切沉缓脉，是脾胃积滞。

爷爷不知何时站在门口，手里拿着他的旧脉案：“你看我年轻时治的这个案子，”他指着其中一页，“有个病人，也是心口疼，脉也涩，但他舌不紫，反而是淡白的，后来用了黄芪建中汤，就好了。这就是同脉不同证，全靠四诊合参来辨。”

陈砚之凑过去看，爷爷的字迹苍劲有力：“望其面白，知其非实瘀；闻其声低，知其气不足；问其喜热饮，知其有寒；切其脉涩，知其血不畅——合起来是虚寒夹瘀，故不用活血猛药，反用温药通阳。”

“就像看树，”爷爷指着窗外，“只看叶子黄了，可能是旱了，也可能是涝了，得看土是干是湿，闻闻根有没有烂味，问问最近下没下雨，摸摸枝干硬不硬，才能断定咋救。”

陈砚之看着自己记的脉案，忽然明白：四诊就像四个不同角度的镜子，合在一起才能照见病的全貌。少了哪一面，都可能看走了眼。他提笔在最后写道：“望以察形，闻以听气，问以知情，切以测机，四者同参，如日月星斗，缺一不可，方得病机真髓。”

月光透过窗棂，落在字迹上，像撒了层银粉，把每个字都照得透亮。药铺外的虫鸣渐起，混着远处的犬吠，衬得这诊室里的墨香愈发清醇。