医道蒙尘，小中医道心未泯 《猪苓汤辞：伤寒案与五行章》上卷

《猪苓汤辞：伤寒案与五行章》

楔子

建安年间，南阳张仲景行医至洛水之滨，见一舟子发热口渴，小便不利，脉浮而数，断为“水热互结，阴虚水停”之证。遂取猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶五味药，嘱其水煎温服。舟子服药三剂，汗出热退，小便通利，叹曰：“此汤竟如舟楫，载湿浊顺流而去！”仲景抚须道：“猪苓色黑入肾，泽泻味咸入肾，二药相须，能导水从小便出；茯苓淡渗，滑石清热，阿胶滋阴，五药相合，利水而不伤阴，恰合‘肾主水’‘膀胱为州都之官’的至理。”

此方被记入《伤寒论》，名“猪苓汤”，原文“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”二十一字，字字如珠，藏着水与火、阴与阳的微妙平衡。后世医家柯琴在《伤寒来苏集》中注解：“猪苓汤，利水之圣剂也。猪苓、泽泻、茯苓三味，化气行水；加滑石，利窍清热；入阿胶，养阴润燥。盖湿热伤阴，故加阿胶以救阴，不在清热而在利水，利水即所以清热也。”

千年流转，此方如一条隐秘的河，流淌在医案与药香之间。终南山深处的“润安堂”，世代珍藏着一本手抄《伤寒论》，扉页上有先祖批注：“猪苓汤之妙，在‘利水不伤阴’五字，如行云流水，自然天成。”这年暮春，润安堂的传人，一位名叫清沅的女子，将在一场突如其来的疫病中，亲证此方的神奇。

第一回 洛水春疫起微澜 脉浮发热现伤寒

终南山下的洛水村，依河而建，两岸杨柳依依，春日里常有商船泊于码头，带来城里的消息，也带来些不知名的疫病。这年谷雨刚过，天气忽冷忽热，“二之气”主气少阴君火，客气太阴湿土，“火湿相搏”，村里竟接连有人病倒。

先是码头的搬运工老王，晨起觉得浑身发热，像揣了个小火炉，口干舌燥，喝了一瓢井水仍不解渴，小便时尿道涩痛，尿色黄得像浓茶。村医来看过，给了些发汗的药，结果汗出了不少，热却没退，反而添了咳嗽。

消息传到润安堂，清沅正在整理药柜。她年方十八，梳着素净的发髻，荆钗布裙，指尖常年沾着药香。其父周先生卧病在床，润安堂的事便由她打理。清沅听闻老王的症状，心头一紧，想起《伤寒论》里的描述，忙背着药箱往码头去。

老王躺在草棚里，面色潮红，嘴唇干裂起皮。清沅伸手探其额头，滚烫；又诊其脉，浮而数，像水面上跳动的火星。“王伯，您是不是总想喝水，喝了又尿不出来？”清沅轻声问。老王虚弱地点头：“是呢，嗓子眼像着了火，可尿的时候就几滴，还疼得厉害。”

清沅翻开随身携带的《伤寒论》，指着“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者”一句：“您这是‘水热互结’之证。热邪在表，故脉浮发热；热邪伤津，故口渴；热与水结在膀胱，故小便不利。”

老王的儿子急道：“清沅姑娘，那该用什么药？村医的发汗药不管用啊。”清沅道：“此证不可再发汗。汗为津液所化，本就津伤，再发汗只会更伤阴。需用‘利水清热，养阴润燥’之法。”

回到润安堂，清沅打开父亲珍藏的药柜，取出五种药材：猪苓色黑如玄玉，茯苓白如凝脂，泽泻黄褐带光泽，滑石晶莹似碎雪，阿胶暗红如琥珀。她对学徒阿竹说：“这便是仲景先师的猪苓汤。猪苓、茯苓、泽泻都是利水药，但各有侧重——猪苓入肾与膀胱，利水之力最峻；茯苓兼入脾，能健脾渗湿；泽泻能泻肾经之火，三药相须，如三位水师，合力导水。”

阿竹指着滑石和阿胶：“那这两味呢？”清沅笑道：“滑石性寒而滑，能清热通淋，像给水道加了润滑剂；阿胶甘平，能滋阴养血，是怕利水太过伤了阴液，就像给干涸的河床留了一汪清泉。这便是猪苓汤的妙处：利水而不伤阴，清热而不损正。”

她一边说，一边将猪苓、茯苓、泽泻、滑石放入陶壶，又取阿胶，用黄酒烊化——周先生曾说，阿胶需烊化后兑入药汁，否则难以吸收。药汁熬得澄明，清沅亲自送到码头，看着老王喝下去，叮嘱道：“药后若小便增多，热退渴减，便是见效了。”

夜里，清沅坐在灯下，对着《伤寒论》抄写猪苓汤的方解，窗外的洛水传来潺潺的水声，像在应和着书页上的文字。她忽然明白，仲景先师写下那二十一字时，眼前定也浮现着这样的患者，这样的药香，这样的流水——原来医道与自然，本就是一回事。

第二回 猪苓汤显初成效 辨证细究药味功

次日清晨，老王的儿子兴冲冲地跑到润安堂，说老王夜里尿了好几次，热退了大半，也不那么渴了。清沅放下心来，又配了一剂猪苓汤，让他带回去：“再喝一剂，巩固疗效，记得让王伯多喝些米汤，补补津液。”

消息传开，洛水村又有几个类似症状的患者来找清沅。有个年轻媳妇，不仅发热口渴，还伴有心烦失眠，舌尖红得像点了朱砂。清沅诊脉后道：“你这是水热互结，兼有心火上炎，需在猪苓汤里加些黄连，清心火。”

阿竹不解：“黄连苦寒，会不会伤胃？”清沅指着《伤寒来苏集》：“柯琴先生说‘猪苓汤中加黄连，能清心中之热，与滑石相使，清热更效’。这媳妇心烦是心火扰神，黄连能直折心火，与猪苓汤的利水相配合，火去则水自平。”

果然，那媳妇喝了加黄连的猪苓汤，当晚就睡安稳了。清沅趁机给阿竹讲解猪苓汤的配伍：“你看这五味药，分属五行——猪苓色黑属水，入肾；茯苓色白属金，入肺；泽泻色黄属土，入脾；滑石色青属木，入肝；阿胶色赤属火，入心。五行相生，五脏并调，故能治水热互结之证。”

正说着，码头的账房先生捂着肚子来了，他也发热口渴，小便不利，还伴有腹痛腹泻，舌苔黄腻。清沅诊脉后道：“您这是水热互结，兼湿热下注大肠，需加葛根、黄芩。”

“葛根能升阳止泻，黄芩能清热燥湿，与猪苓汤相使，”清沅一边写方一边说，“猪苓汤利水，葛根、黄芩清肠，上下同治，湿热自除。”账房先生半信半疑，拿着药方去抓药，结果一剂而腹痛止，两剂而腹泻停。

阿竹看着清沅辨证施治，越发佩服：“姑娘，您怎么知道该加什么药？”清沅笑道：“《伤寒论》是纲，临床是目，纲举目张。猪苓汤是主方，但人有强弱，证有兼夹，需‘观其脉证，知犯何逆，随证治之’。就像河水，有时平缓，有时湍急，治水的法子也得变。”

她取出父亲绘制的“猪苓汤配伍图”，图上猪苓汤居中，周围发散出许多支线，分别连着加黄连、加葛根、加桂枝等变方，每条支线上都写着对应的症状。“这图是父亲根据《伤寒来苏集》画的，”清沅道，“柯琴先生说‘猪苓汤如舟，随水势而变航向’，就是这个道理。”

傍晚时分，清沅去探望父亲。周先生躺在床上，气息微弱，他去年冬天得了“水饮咳喘”，虽用了温阳化饮的药，却总有些余邪未清。“沅儿，”周先生握住她的手，“猪苓汤虽好，但需谨记‘阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也’，这是《伤寒论》的告诫，不可忘。”

清沅点头：“女儿记得。汗多伤津，胃中燥，再用猪苓汤利水，会更伤津液，是‘虚虚之戒’。”周先生欣慰地笑了：“你能明白这个，为父就放心了。医道，既要知其能，也要知其不能。”

窗外的月光洒进药柜，照在那包猪苓上，青黑的菌块在月色下泛着微光，像藏着无数医案的密码，等着后人去解读。

第三回 码头忽遇疑难证 阿胶缺失险误治

立夏这天，洛水村来了艘从江南来的商船，船上的舵工突然病倒，高热不退，烦躁不安，小便量极少，颜色深如酱油，皮肤还出现了瘀斑。船长慌了神，请来清沅。

清沅诊视后，心头一沉：舵工脉细数，舌红少苔，皮肤瘀斑是热入血分的迹象，小便不利是水热互结，这是“水热互结，热伤血络”的重症，比之前的患者都重，非猪苓汤不能治，且需重用阿胶以凉血止血。

可当她回到润安堂准备抓药时，却发现阿胶用完了。阿竹急道：“前几日给王伯他们配药，用得太多，库房里只剩些碎块了。”清沅眉头紧锁：“这可怎么办？舵工的病耽搁不起，没有阿胶，猪苓汤利水伤阴，会加重他的血分热证。”

她想起父亲说过，紧急时可用龟板代替阿胶，但龟板滋阴止血之力不及阿胶，需加生地辅助。“阿竹，快去后院挖些生地来，要三年生的，”清沅道，“生地能凉血滋阴，与龟板相须，可暂代阿胶之职。”

阿竹飞奔到后院，挖来几株生地，根块肥大，断面黄白。清沅将龟板打碎，与生地同煎，又将猪苓、茯苓、泽泻、滑石按比例配好，嘱咐道：“龟板、生地要先煎半个时辰，再下其他药，这样才能把滋阴之力熬出来。”

药熬好后，清沅亲自送到船上。舵工喝下第一碗药，烦躁稍减；喝第二碗，夜里竟尿了一次，虽然量不多，但颜色浅了些。清沅松了口气，可心里明白，这终究是权宜之计，没有阿胶，药效还是差了些。

“阿胶生于东阿，得济水之精，能补血止血，滋阴润燥，”清沅对船长说，“猪苓汤中，阿胶是‘舟中之舵’，能引诸药入血分，既防利水伤阴，又能止血。没有它，这船就少了方向。”船长急道：“那哪里能弄到阿胶？”清沅道：“最近的阿胶在洛阳城，需得快马去买。”

船长立刻派了两个水手，快马加鞭往洛阳城赶。清沅则守在船上，密切观察舵工的病情，每两个时辰诊一次脉，根据情况调整药量。她给舵工喂米汤、藕汁，补充津液，生怕利水太过伤阴。

夜里，清沅坐在船头，望着洛水悠悠流淌，想起《伤寒论》中“猪苓汤方”后的注脚：“阿胶三两，去皮，杵碎，烫消烊尽。”这简单的几个字，此刻却重如千钧。她忽然明白，仲景先师写下药方时，定是反复斟酌过每一味药的分量、用法，因为他知道，医者笔下的每一个字，都连着患者的性命。

第四回 阿胶至而重症愈 辨证悟透伤寒理

两日后，水手从洛阳城买回了阿胶。那阿胶呈方块状，黑褐色，质硬而脆，断面光亮，闻着有股淡淡的腥香。清沅取来一块，用黄酒浸泡，待其软化后，放在小陶锅里烊化，再兑入刚熬好的猪苓汤药汁中，搅拌均匀。

药汁呈暗红色，比之前加了龟板、生地的药汁更显温润。清沅亲自给舵工喂药，嘱咐道：“这药里加了阿胶，能止血滋阴，您喝了会舒服些。”舵工喝下后，果然觉得心头的烦躁减轻了许多，沉沉睡去。

次日清晨，舵工醒来，第一件事就是去小便，这次尿量明显增多，颜色也浅了不少，皮肤的瘀斑也淡了。“姑娘，您的药真是神了！”舵工感激地说。清沅诊其脉，细数之象已缓，舌红少苔也润了些，笑道：“这是阿胶的功劳。它能补血止血，滋阴润燥，正好补您被热邪耗伤的阴血。”

她趁机给船上的人讲解阿胶在猪苓汤中的作用：“猪苓、茯苓、泽泻、滑石都是利水药，像四位治水的壮士，能把水湿赶出去，但他们力气太大，容易伤着自己人——也就是人体的阴液。阿胶就像个温和的使者，既能帮壮士们赶水湿，又能保护阴液不被伤着，这便是‘利水而不伤阴’的精妙之处。”

船长听得连连点头：“原来一味药有这么大讲究。”清沅道：“《伤寒来苏集》说‘猪苓汤中阿胶，犹舟行水中之舵，无舵则舟覆，无阿胶则利水伤阴’，就是这个道理。不同的病症，阿胶的用量也不同，像舵工这样热伤血络的，就得重用；若是普通的水热互结，轻用即可。”

随着舵工的病情好转，洛水村的疫病也渐渐平息。清沅将这次的医案详细记录下来，取名“猪苓汤治热伤血络案”，案中详细描述了舵工的症状、脉象、用药过程，特别注明了阿胶的重要性：“阿胶能滋阴止血，为猪苓汤之‘佐使’，缺之则疗效大减。”

她还画了一幅“猪苓汤五行配伍图”，将猪苓（水）、茯苓（金）、泽泻（土）、滑石（木）、阿胶（火）分别填入五行图中，用箭头标出相生相克的关系：“水克火，故猪苓能利水降火；火生土，故阿胶能助泽泻健脾；土生金，故泽泻能助茯苓润肺；金生水，故茯苓能助猪苓补肾；水生木，故猪苓能助滑石清肝。如此循环，五脏调和，水热自除。”

阿竹看着图，恍然大悟：“原来这五味药还有这么深的道理！”清沅笑道：“这就是中医的‘天人合一’。人是小天地，五脏对应五行，药物也分属五行，用药物的五行调和人体的五行，病自然就好了。就像洛水，水多了要疏导，水少了要补充，平衡了才好行船。”

这天，周先生的精神好了些，清沅把这次的医案读给他听。周先生听完，欣慰地说：“沅儿，你已经悟透了猪苓汤的精髓。记住，学医不仅要背药方，更要懂医理；不仅要懂医理，更要有仁心。就像仲景先师，他写下《伤寒论》，不是为了成名，是为了救百姓于疾苦。”

清沅点点头，将《伤寒论》捧在胸前，仿佛能感受到先师的温度。书页上“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”二十一字，此刻在她眼中，不再是冰冷的文字，而是跳动的生命，是流淌的洛水，是无数医者仁心汇聚成的长河。

码头又恢复了往日的繁忙，搬运工们扛着货物，号子声此起彼伏。老王见了清沅，笑着打招呼：“清沅姑娘，您的猪苓汤真是神药，我现在干活浑身有力气！”清沅笑着回应：“不是药神，是医理神。”

她回到润安堂，将猪苓汤的医案、配伍图、五行解说整理成册，取名《猪苓汤辨证录》。册子的扉页，她写下：“医道如洛水，逝者如斯，而未尝往也；药方如舟楫，载道而行，而未尝停也。”

夕阳透过药柜的格子，照在那包阿胶上，暗红的光泽与青黑的猪苓相映，像一幅流动的画。清沅知道，猪苓汤的故事还远远没有结束，它会随着洛水的流淌，随着医者的脚步，传到更远的地方，救治更多的人，因为它承载的，不仅是药方，更是《伤寒论》的智慧，是五行生克的哲理，是医者对生命的敬畏与热爱。

（上卷完）