跟着爷爷学中医 第92章 脉证合参，游刃有余

次日清晨，鞋匠老汉拄着拐杖来复诊时，脸上的潮红褪了大半，喘得也匀实了。“陈大夫，您那药真神！”他一进门就直着嗓子夸，“昨儿下午喝了药，傍晚就拉了两回，全是黑乎乎的稀便，拉完胸口那团火就散了，夜里能平躺着睡觉了！”

陈砚之示意他坐下，指尖搭在他腕脉上——脉象虽还带点滑数，却比昨日沉稳许多，像湍急的溪流渐趋平缓。“痰少点没？”

“少了少了！”老汉咳了两声，吐出两口清稀的痰，“原来那痰黏得像胶水，现在能咳出来了，也不黄了。”

陈砚之翻开他的眼睑，结膜的充血消了大半，又看他舌苔，焦黑的部分褪成了淡黄。“芒硝别用了，赭石减到10克，加茯苓15克，帮你把剩下的湿痰化了。”他提笔改方时，笔尖在纸上稳如磐石，“再喝三剂，别吃辛辣，少坐在风口纳鞋。”

老汉乐呵呵地抓药去了，爷爷端着茶杯从里屋出来，瞥了眼处方笺：“赭石减得巧，再用就伤正气了。”

“嗯，他痰热去了大半，该侧重健脾化痰了。”陈砚之叠好药方，心里对“随证加减”四个字又多了层体会——就像张锡纯治温病，石膏用30克还是50克，从不是按病名定的，全看病人舌脉里藏的“机”。

正说着，门口进来个抱着肚子的年轻媳妇，脸色惨白，额头上全是冷汗，被丈夫扶着才能站稳。“大夫，我肚子疼得直不起腰，昨天吃了碗凉面，夜里开始拉，现在浑身软得像面条。”

陈砚之让她躺下，按了按她的小腹，左边一按就叫疼，松手时疼得更厉害。“拉的是稀水？带不带黏液？”

“全是稀水，跟尿似的，不带黏液，就是臭得很。”媳妇说话时气若游丝，“还恶心，吐了两回，酸水都吐出来了。”

他搭脉时眉头微蹙——脉浮数，却细得像丝线，按下去没劲。“舌头伸出来我看看。”

媳妇张嘴时，一股酸腐味散开来，舌苔白腻得像涂了层奶油，舌尖却红得发亮。“这是寒邪伤了脾胃，又带点暑湿。”陈砚之忽然想起张锡纯治“霍乱”的案子，用白术、山药健脾，配合滑石、甘草清利暑湿，“您这不算霍乱，但道理相通，得补着脾又利着湿。”

他写方时笔走龙蛇：白术20克、生山药30克、滑石15克、甘草6克，又加了干姜3克。“干姜少点，怕热着您，但又不能没有，得用点温药托住脾胃的气。”

年轻媳妇的丈夫有点犹豫：“她又吐又拉，虚成这样，用滑石会不会太凉？”

“您看这舌苔，白腻是寒，舌尖红是湿里带点热，滑石能把湿热带出去，山药、白术托着正气，干姜防它凉着胃。”陈砚之指着药方解释，语气不疾不徐，“张锡纯先生说‘山药能固肠胃之阴，而又能利湿’，您爱人这情况，用它比用粳米稳。”

等小两口走后，爷爷忽然笑了：“前儿你用白虎汤治产后温病，我还怕你学张锡纯学僵了，现在看，你是真把‘灵活’俩字吃透了。”

陈砚之没接话，低头整理药柜时，指尖划过“生麦芽”的抽屉，想起昨天那个**胀痛的妇人——她刚生完孩子五天，奶涨得像石头，却一滴也挤不出来，发烧到39度，抱着胸直哭。当时他摸脉浮数，看她舌红苔黄，忽然想起张锡纯用生麦芽疏肝通乳的案子，说“麦芽生用，善于通乳，炒用则善于回乳”。

“生麦芽30克，穿山甲6克，王不留行10克，再加蒲公英15克消炎症。”他当时提笔就写，妇人喝了两剂，今早托人来说奶通了，烧也退了。此刻摸到麦芽的颗粒感，心里忽然踏实——原来那些泛黄医案里的字，真能变成手里救急的药。

午后的阳光斜斜切过药铺，照在陈砚之正在抄写的脉案上。他写得极慢，每个字都透着沉稳：“王某，男，六十余，咳喘十年，近日加重，痰白黏如泡沫，遇寒即发，脉沉迟而滑，舌淡苔白腻……”

这是今早来的老病号，十年老慢支，每年冬天都要犯。陈砚之记得去年用小青龙汤，效果总差口气，今年再看，老人痰涎清稀，怕冷得厉害，膝盖以下冰得像揣着冰坨子，忽然想起张锡纯说“干姜配细辛，能散肺胃之寒，而助麻黄平喘”，便在原方里加了桂枝10克、附子6克，温通经脉的同时，帮麻黄把寒气往外拽。

“这药得温服，喝的时候就着热粥，喝完盖被出点汗，别见风。”他叮嘱时，老人儿子在旁边记着，忽然问：“陈大夫，您这方子跟去年比，就多了两味药，管用吗？”

“去年他膝盖还没这么冰，今年寒邪钻得更深了。”陈砚之指着老人裤脚，“您看他裤管空荡荡的，天冷了得多穿两层棉裤，药得跟着病走，人也得跟着天变。”

老人儿子半信半疑地走了，爷爷忽然从背后拍了拍他的肩：“你现在看脉，比去年准多了——去年看这老汉的脉，只说‘沉迟’，今年能说出‘沉迟而滑’，多一个字，就多一分门道。”

陈砚之望着窗外，药铺门口的梧桐叶落了满地，被风卷着打旋。他想起刚学医时，对着张锡纯的医案啃了三个月，却连“脉浮紧”和“脉浮数”都分不清楚，给人开方时手都抖。现在握着笔，看病人走进来，眉眼间的疾苦、舌脉里的虚实，像书页一样在眼前翻开，哪味药先上，哪味药后补，心里早有了谱。

傍晚收摊前，那个拉肚的年轻媳妇又被丈夫扶着来了，这次脸色有了血色，说话也有力气：“喝了两剂药，不拉了，肚子也不疼了，就是有点饿。”

陈砚之看她舌苔，白腻褪成了薄白，脉也稳了：“饿了就好，熬点小米粥喝，别吃太饱。”他改了方子，把滑石去掉，加了炒麦芽15克，“帮你消消食，过两天就利索了。”

送走最后一个病人，陈砚之关上药铺门，将今天的脉案按顺序叠好，放进抽屉最上层。月光从窗棂钻进来，照在那本翻得起了毛边的《医学衷中参西录》上，书页间夹着的干枯艾叶，在风里轻轻颤动，像在应和着他心里那句没说出口的话——原来所谓纯熟，不过是把古人的智慧熬进日常，让每个方子都长着眼睛，能看清病人最真实的痛。