医路青云之权力巅峰 第1231章 套取医保基金

车子驶入省城时，天色已经完全暗了下来。

华灯初上，街道两旁的霓虹灯闪烁着五颜六色的光，把这个北方省会城市的夜晚装点得格外繁华。

林杰靠在座位上，看着窗外掠过的街景，脑子里却反复回响着周明华刚才那句话：“数额可能很大”。

他不知道这个“很大”究竟有多大，但他知道，医保基金是老百姓的救命钱，每一分钱都应该用在刀刃上。

如果在这个环节出了问题，不仅是他力推的DRG支付改革会功亏一篑，更会引发公众对整个医改的信任危机。

车子在省卫健委大楼前停下。

门口已经站了一群人，为首的是省卫健委主任刘建国，五十多岁，头发花白，脸上带着明显的焦虑。

看到林杰下车，他快步迎上来，握住他的手，声音有些发紧：“首长，您来了。情况……情况比较复杂。”

林杰点点头，没有说话，跟着他往里走。

电梯上了八楼，穿过一条长长的走廊，推开一间会议室的门。

里面灯火通明，长条桌上摊满了各种文件和数据报表，几个穿白大褂的人正围在一起低声讨论着什么。

看到林杰进来，他们赶紧站起身，让出主位。

林杰坐下，目光扫过在场的人，然后落在刘建国脸上，说：“刘主任，说吧，什么情况。”

刘建国深吸一口气，打开投影仪，屏幕上出现了一组数据。

他指着那些数字，沉重的说：“首长，我们接到举报后，立即对省城第一人民医院进行了专项审计。初步发现，在过去半年里，该院通过升级诊断、分解住院等方式，涉嫌套取医保基金约一千二百万元。”

会议室里安静了几秒。

一千二百万，这个数字像一块巨石压在每个人心上。

林杰的眉头皱了起来，但他没有打断，只是示意刘建国继续说。

刘建国翻到下一页，屏幕上出现了一个病例对比图：

“这是典型的‘升级诊断’案例。一个普通的肺炎患者，本来应该按照J15.9编码细菌性肺炎结算，医保支付标准是八千元。但医院把他的诊断升级成了J15.0肺炎克雷伯菌肺炎，支付标准一下子提高到两万三千元。我们抽查了五十个类似病例，几乎每一个都有不同程度的诊断升级。”

林杰看着那些数据，眼神越来越冷。

他开口问道：“这些诊断升级，有依据吗？”

刘建国苦笑了一下，说：“表面上看，都有依据。比如那个肺炎患者，医生在病历里加了一句痰培养提示肺炎克雷伯菌，但实际上根本没有做痰培养。我们查了检验科的记录，那个病人从来没有送过痰标本。”

林杰沉默了几秒，然后说：“分解住院呢？”

刘建国翻到下一页，屏幕上出现了一长串患者名单：

“这是另一个典型的套保手段。一些慢性病患者，比如糖尿病、高血压，本来一次住院就能解决的问题，医院把他们分成几次住院。每一次住院都能走一次医保支付，加起来就比一次住院高出好几倍。我们统计了一下，过去半年里，这种分解住院的病例至少有三百个，涉及金额四百多万。”

林杰靠在椅背上，闭上眼睛，沉默了很久。

然后他睁开眼，看着刘建国，说：“这些操作，是谁指使的？”

刘建国犹豫了一下，说：“我们初步调查发现，这是医院管理层默许，甚至鼓励的行为。因为实行DRG支付后，医院的收入受到了影响，他们想通过这种方式来弥补损失。”

林杰继续问道：“你是说，因为支付方式变了，医院收入少了，所以他们就造假套保？”

刘建国点点头，声音有些艰涩：“是的，首长。这是目前我们发现的主要问题。而且不只是省城第一人民医院，其他几家三甲医院可能也有类似的情况。我们正在进一步核查。”

林杰站起身，走到窗边，背对着众人，冷冷的说道：“刘主任，你们打算怎么处理？”

刘建国说：“我们已经责令省城第一人民医院暂停相关科室的医保结算资格，成立了专案组，正在深入调查。对于涉案人员，我们将依法依规严肃处理。”

林杰转过身，看着他，说：“处理几个医生，几个院长，容易。但你想过没有，为什么会出现这种情况？”

刘建国愣了一下，没说话。

林杰走回座位，坐下，缓缓说：“DRG支付改革的初衷，是为了控制医疗费用，提高医保基金的使用效率。但你们看看，现在变成了什么？医院为了保收入，开始造假套保；医生为了完成指标，开始违规操作。这说明什么？说明我们只改了支付方式，没改医院的生存模式。”

接下来，他的声音变得更加严肃：“只要医院还在逐利，还在想着怎么多赚钱，任何支付方式都会被他们玩坏。DRG可以玩，DIP可以玩，以后不管什么新政策，他们都能找到漏洞。这就是道高一尺，魔高一丈。”

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